-
Trường hợp được thanh toán trực tiếp khi tự mua thuốc, thiết bị y tế từ 01/7/2025
Theo Điều 58 của Nghị định 188/2025/NĐ-CP, người bệnh được thanh toán trực tiếp khi tự mua trong các trường hợp sau:
– Thuốc thuộc Danh mục thuốc hiếm do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành.
– Thiết bị y tế loại C hoặc D, trừ thiết bị chẩn đoán in vitro, thiết bị y tế đặc thù cá nhân, thiết bị thuộc danh mục thiết bị được phép mua bán như hàng hóa thông thường theo quy định tại Nghị định 98/2021/NĐ-CP (sửa đổi bởi Nghị định 07/2023/NĐ-CP và Nghị định 04/2025/NĐ-CP).
* Điều kiện để được thanh toán trực tiếp
– Người bệnh phải đáp ứng đầy đủ các điều kiện tại Điều 59 Nghị định 188/2025/NĐ-CP, cụ thể:
– Tại thời điểm kê đơn, chỉ định, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không có sẵn thuốc/thiết bị y tế, và không thể thay thế.
– Không thể chuyển tuyến do lý do chuyên môn, cách ly y tế, hoặc cơ sở là tuyến cuối tại địa phương.
– Không thể điều chuyển thuốc/thiết bị giữa các cơ sở khám chữa bệnh.
– Thuốc, thiết bị y tế phải nằm trong phạm vi được hưởng của BHYT và đã từng được thanh toán tại cơ sở bất kỳ trong toàn quốc.
– Cơ sở y tế phải cấp phiếu xác nhận tình trạng thiếu thuốc/thiết bị y tế theo mẫu quy định.
Theo Điều 60 Nghị định 188/2025/NĐ-CP:
– BHXH thanh toán dựa trên hóa đơn người bệnh mua thuốc hoặc thiết bị y tế.
– Không vượt quá đơn giá trúng thầu tại cơ sở nơi người bệnh điều trị, hoặc theo nguyên tắc ưu tiên từ kết quả mua sắm tập trung, đấu thầu thấp nhất từ địa phương, tỉnh giáp ranh, hoặc toàn quốc.
Trước đây, Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định việc thanh toán trực tiếp khi người bệnh tự mua thuốc, thiết bị y tế chưa được quy định rõ điều kiện và giới hạn cụ thể. Nghị định 188/2025/NĐ-CP đã làm rõ nguyên tắc thanh toán, điều kiện phát sinh, mức thanh toán, đảm bảo minh bạch và khả thi hơn trong thực tiễn
-
Các trường hợp chưa có thẻ/chưa xuất trình thẻ BHYT vẫn được thanh toán
Căn cứ theo quy định tại Nghị định 188/2025/NĐ-CP, 5 trường hợp này gồm:
(1) Trẻ dưới 6 tuổi chưa được cấp thẻ BHYT
Khoản 2 Điều 37 (căn cứ theo Điều 70 Nghị định 188, Điều 37 có hiệu lực từ 15/8/2025) quy định: Trẻ dưới 6 tuổi chưa được cấp thẻ BHYT nhưng có giấy chứng sinh hoặc giấy khai sinh thì được làm thủ tục khám chữa bệnh BHYT và được quỹ BHYT thanh toán đầy đủ trong phạm vi quyền lợi như người có thẻ.
(2) Người đang chờ cấp lại, đổi hoặc điều chỉnh thông tin thẻ
Khoản 3 Điều 37 nêu rõ: Người đang chờ cấp lại, đổi thẻ hoặc điều chỉnh thông tin được sử dụng giấy hẹn do cơ quan BHXH cấp và giấy tờ chứng minh nhân thân để khám chữa bệnh BHYT và được thanh toán theo đúng quyền lợi.
(3) Người cấp cứu, mất ý thức hoặc tử vong chưa xuất trình được thẻ
Khoản 1 Điều 54 (theo Điều 70 Nghị định 188, Điều 54 có hiệu lực từ 01/7/2025) quy định: Người trong tình trạng mất ý thức, tử vong hoặc cấp cứu khẩn cấp chưa xuất trình được thẻ vẫn được thanh toán nếu cơ sở khám chữa bệnh xác minh được thông tin tham gia BHYT.
(4) Người có thẻ BHYT bị mất, hỏng, sai thông tin nhưng chưa được điều chỉnh
Cũng theo khoản 1 Điều 54, người đã tham gia BHYT nhưng thẻ bị mất, sai thông tin hoặc chưa cập nhật vẫn được thanh toán sau khi xác minh đúng mã số BHYT.
(5) Người thuộc nhóm do ngân sách nhà nước đóng BHYT nhưng chưa được cấp thẻ
Khoản 1 Điều 54 quy định thêm: Người đã có tên trong danh sách tham gia BHYT do ngân sách nhà nước đóng, dù chưa được cấp thẻ, vẫn được thanh toán chi phí khám chữa bệnh nếu có xác nhận từ cơ quan BHXH.
* Điều kiện xác minh và thanh toán
Người bệnh trong các trường hợp trên cần:
Xuất trình giấy tờ tùy thân, giấy chứng sinh, giấy hẹn hoặc các tài liệu xác minh.
Cơ sở khám chữa bệnh và cơ quan BHXH xác nhận được mã số BHYT hợp lệ.
Việc thanh toán thực hiện theo mức hưởng BHYT tương ứng với đối tượng.
Quy định cũ tại Nghị định 146/2018/NĐ-CP, các trường hợp như chưa có thẻ, mất thẻ, sai thông tin thẻ chưa được quy định cụ thể, gây khó khăn trong thực tiễn xét duyệt thanh toán BHYT.
-
Quyền lợi của người tham gia BHYT 5 năm liên tục theo quy định mới
Theo Điều 18 và các quy định liên quan trong Nghị định 188/2025/NĐ-CP, người tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) liên tục đủ 5 năm trở lên, nếu có số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh (KCB) trong năm vượt quá 6 tháng lương cơ sở, sẽ được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí trong phạm vi được hưởng BHYT cho các lần KCB còn lại trong năm đó.
Một số điểm cụ thể cần lưu ý:
– Thời gian tham gia liên tục được tính từ ngày 01 của tháng đầu tiên ghi trên thẻ BHYT và không gián đoạn quá 90 ngày (tương đương 3 tháng).
– Người có quyền lợi này phải KCB đúng tuyến, đồng thời cung cấp đầy đủ giấy tờ chứng minh quá trình tham gia BHYT và mức đồng chi trả lũy kế trong năm.
– Trường hợp đặc biệt (như đi công tác, học tập hoặc lao động ở nước ngoài), nếu đáp ứng các điều kiện quy định, vẫn được tính là tham gia liên tục.
Cơ quan bảo hiểm xã hội có trách nhiệm xác nhận số tiền người bệnh đã cùng chi trả trong năm có vượt mức 6 tháng lương cơ sở hay không.
Người bệnh cần:
Cung cấp hóa đơn, chứng từ thanh toán, thẻ BHYT còn hiệu lực và các thông tin liên quan đến quá trình KCB.
Truy cập cổng dữ liệu của Bảo hiểm xã hội Việt Nam hoặc liên hệ trực tiếp cơ sở KCB để tra cứu thông tin về quyền lợi miễn cùng chi trả.
Trước đây, Điều 22 Luật BHYT và Nghị định 146/2018/NĐ-CP cũng đã đề cập đến quyền lợi miễn đồng chi trả sau 5 năm tham gia liên tục.
-
Quy định về thanh toán chi phí y tế cho tổ chức, trường học ngoài công lập
Theo Điều 63 Nghị định 188/2025/NĐ-CP, từ năm 2025, các cơ sở giáo dục, giáo dục nghề nghiệp, tổ chức, doanh nghiệp – kể cả ngoài công lập – sẽ được quỹ BHYT hỗ trợ kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu, nếu đáp ứng đủ các điều kiện:
– Có nhân sự chuyên trách hoặc kiêm nhiệm công tác chăm sóc sức khỏe ban đầu theo Luật Khám bệnh, chữa bệnh;
– Có phòng y tế hoặc khu vực làm việc riêng để phục vụ sơ cứu, xử trí ban đầu;
– Không đồng thời là cơ sở khám chữa bệnh đã ký hợp đồng KCB BHYT với cơ quan BHXH.
Cũng theo quy định tại Điều 63, các khoản chi từ quỹ BHYT dành cho các cơ sở đáp ứng điều kiện bao gồm:
– Chi phí mua thuốc thiết yếu, vật tư y tế thông thường, thiết bị phục vụ sơ cấp cứu ban đầu;
– Chi phí mua sắm, sửa chữa thiết bị y tế thông thường phục vụ công tác y tế học đường;
– Tài liệu truyền thông phòng bệnh, phòng dịch;
– Một phần chi phí cho nhân lực làm công tác y tế và các trang thiết bị y tế cần thiết.
Các khoản chi này phải được lập kế hoạch hàng năm và thực hiện theo định mức, hướng dẫn của Bộ Y tế và Bảo hiểm xã hội Việt Nam.
Tại Nghị định 146/2018/NĐ-CP, việc chăm sóc sức khỏe ban đầu chỉ áp dụng phổ biến cho các cơ quan, đơn vị công lập. Các tổ chức ngoài công lập như trường tư, doanh nghiệp chưa được quy định rõ ràng về việc sử dụng quỹ BHYT.
-
Quy định về trường hợp được ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT
Theo Điều 49 Nghị định 188/2025/NĐ-CP, một số nội dung mới nổi bật bao gồm:
– Người ký hợp đồng phía cơ sở khám chữa bệnh phải là người đứng đầu hoặc người được ủy quyền bằng văn bản.
– Người ký hợp đồng phía BHXH là người đứng đầu cơ quan BHXH hoặc người được phân công, ủy quyền.
Hợp đồng có hiệu lực từ ngày được ký hoặc ngày được các bên thỏa thuận, thay vì phải chờ phê duyệt như một số trường hợp trước đây.
Tại khoản 4 Điều 49, nếu cơ sở khám chữa bệnh: Thay đổi tên gọi hoặc sáp nhập với đơn vị khác,
… thì chỉ cần ký phụ lục hợp đồng điều chỉnh thông tin thay vì ký hợp đồng mới, nếu không làm thay đổi nội dung và điều kiện hợp đồng.
Tại Nghị định 146/2018/NĐ-CP, việc ký, sửa đổi, bổ sung hợp đồng BHYT chưa có hướng dẫn chi tiết, đặc biệt trong các trường hợp sáp nhập, đổi tên cơ sở khám chữa bệnh.
-
Xác thực dữ liệu khám chữa bệnh BHYT sẽ bắt buộc từ 01/01/2026
Theo khoản 9 Điều 69 Nghị định 188/2025/NĐ-CP, từ ngày 01 tháng 01 năm 2026, việc thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT chỉ được thực hiện đối với dữ liệu đã được xác thực điện tử theo quy định của Bộ Y tế và Bảo hiểm xã hội Việt Nam.
Nói cách khác, dữ liệu chưa được xác thực sẽ không đủ điều kiện để quỹ BHYT thanh toán, kể cả khi cơ sở đã cung cấp dịch vụ khám chữa bệnh thực tế.
Việc bắt buộc xác thực dữ liệu nhằm: Ngăn chặn gian lận, trục lợi quỹ BHYT thông qua việc khai khống, lập hồ sơ giả; Tăng tính minh bạch và chính xác trong quá trình thanh toán chi phí;…
So sánh với Nghị định 146/2018/NĐ-CP (không quy định bắt buộc xác thực dữ liệu trước khi thanh toán).
-
Trường hợp áp dụng song song quy định mới – cũ theo hướng có lợi cho người bệnh
Theo khoản 1 Điều 69 Nghị định 188/2025/NĐ-CP, nếu người bệnh vào viện trước ngày Nghị định có hiệu lực (15/8/2025) và kết thúc đợt điều trị sau ngày Nghị định có hiệu lực, thì:
– Thủ tục và quyền lợi BHYT sẽ được áp dụng theo quy định có lợi hơn cho người bệnh, dù là theo Nghị định mới hay theo quy định cũ.
– Quy định này chỉ áp dụng trong thời kỳ chuyển tiếp, tức là đối với các ca điều trị bắt đầu trước ngày 15/8/2025 và kết thúc sau thời điểm đó;
Không yêu cầu người bệnh phải làm thêm thủ tục, cơ sở khám chữa bệnh và cơ quan BHXH có trách nhiệm xác định và thực hiện theo phương án có lợi;
Áp dụng cho cả quyền lợi và thủ tục hành chính liên quan đến BHYT.
Tại Nghị định 146/2018/NĐ-CP, không có quy định tương đương về việc “ưu tiên quyền lợi có lợi hơn cho người bệnh” trong thời gian chuyển đổi chính sách. Điều này từng dẫn đến không ít trường hợp lúng túng trong giải quyết quyền lợi cho người bệnh.
-
Người thuộc diện ngân sách nhà nước đóng BHYT vẫn được hưởng quyền lợi nếu có thay đổi do sáp nhập địa phương
Căn cứ theo khoản 2 Điều 69 Nghị định 188/2025/NĐ-CP, người tham gia BHYT thuộc đối tượng được ngân sách nhà nước đóng hoặc hỗ trợ mức đóng, nếu đã được xác định trước thời điểm sáp nhập đơn vị hành chính thì:
– Tiếp tục được ngân sách nhà nước đóng hoặc hỗ trợ mức đóng;
– Tiếp tục được hưởng quyền lợi BHYT theo đối tượng cũ cho đến khi hết hiệu lực của văn bản xác định hoặc khi có văn bản mới điều chỉnh lại đối tượng.
Quy định này giúp đảm bảo quyền lợi BHYT không bị gián đoạn trong giai đoạn tổ chức lại bộ máy hành chính địa phương.
Trong Nghị định 146/2018/NĐ-CP, không có quy định cụ thể nào xử lý trường hợp người dân bị thay đổi đơn vị hành chính do sáp nhập.
Trên đây là tổng hợp 8 điểm mới tại Nghị định 188/2025/NĐ-CP hướng dẫn thi hành Luật Bảo hiểm y tế.
Xem thêm: Mức đóng, mức hỗ trợ đóng BHYT từ 01/7/2025